下花园区新型农村合作医疗政策
 

 

一、参加新型农村合作医疗的条件?
我区本地户口,常期居住在乡村的居民,均可以户为单位自愿参加新农合,但不得与职工医疗保险、城镇居民医疗保险重复参加。农业户口的学生须随父母一同参加新农合。
农村低保户、五保户及优抚对象参加新农合,个人缴费部分由民政部门全额资助,个人不用交纳参合费用。
二、2015年的筹资标准是多少?
2015年筹资标准是每人490元,其中个人缴纳110元,财政给参合人员每人补助380元。
三、2015年各级医疗机构一般住院费用如何补偿?
就诊医疗机构级别
起付线(元)
补偿比
封顶线
乡级
150
95%
120000
区级
450
85%
市二级
1000
70%
市三级及省级
1500
60%
省外转诊
3000
55%
四、选择区内就近就医的好处是什么?
选择区内就医的好处是起付线(门槛费)低、报销比例高,农民受益度高。反之,选择区外定点医疗机构的级别越高,参合农民住院医起付线(门槛费)越高,报销比例则越低,参合农民个人所担负的费用越高。所以鼓励广大参合农民尽量选择区内定点医疗机构就医、就近就医,减轻个人就医负担。
五、什么情况允许转诊及转诊审批手续的办理
第一种情况:因本地医院无条件治疗而转诊
因在本地乡、区级定点医疗机构就医,而本地无条件治疗的疾病,需持《合作医疗证》、《身份证》及在本地就诊区级医疗机构开具的《转诊审批表》,在规定时间到区新农合管理中心审批方可转诊。
第二种情况:因急危重症而转诊
急危重症病人选择在区外定点医院住院的,需持《合作医疗证》、《身份证》及在区外住院就诊医院开具的《急诊诊断证明》(或市内三甲医院“建议转上级医院治疗”证明),在规定时间到区新农合管理中心办理转诊审批手续。
第三种情况:因在外居住、打工而转诊
因在外居住、打工原因直接选择在居住、打工地新农合定点医院住院治疗的,可以通过电话进行备案,补偿时需持《合作医疗证》、《身份证》、当地《居住证明》或当地用人单位出具的《工作证明》及就诊医院《诊断证明》,到区合作医疗管理中心办理补偿手续。
:1.转诊审批手续的办理时限为办理入院(依据《诊断证明》时间)7个工作日内,超出办理时限的扣除5%补偿款。
2.非新农合定点医疗机构就诊不予办理转诊审批手续,不予补偿。
3.属《河北省新型农村合作医疗诊疗项目规定》不予补偿范围的,不予办理转诊审批,不予补偿。
六、到省外医疗机构住院的要求
因病情需要到省外医疗机构住院治疗的参合患者,需持本市三级医院的建议转院证明,住院前或最晚在办理住院(依据《诊断证明》时间)7个工作日内到区农合管理中心办理转诊审批手续,方可享受补偿。
七、参合患者就诊时需携带的证件有哪些?
患者就诊时需携带二代身份证、医疗证,儿童或其他无身份证人员需提供户籍证明。就诊时在医院使用的身份信息必须与身份证上的信息完全一致(包括姓名、身份证号、年龄等),信息不一致的不予报销。
八、2015年特殊病大额门诊如何补偿?
    
起付线(元)
补偿比(%)
封顶线(元)
糖尿病(合并严重并发症),高血压Ⅲ级高危以上,风心病,肺心病,心肌梗死,脑血管病后遗症(有严重功能障碍),慢性肾炎,肝硬化,癫痫病,器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂,再生障碍性贫血,类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍),布病(13种)
100
50
5000
终末期肾病,恶性肿瘤放化疗,白血病,系统性红斑狼疮,精神病(5种)
100
70
120000
九、特殊病大额门诊专用卡(慢病卡)如何办理?
由个人提供区级以上综合医院出具的证明、病历、治疗方案等材料,经区“特殊病种鉴定小组”(设在区医院)鉴定,新农合管理中心审核确认,符合18种大额门诊特殊病种的,发放《大额特殊病种门诊专用卡》(慢病卡)。
十、特殊病大额门诊报销需要哪些材料
需要门诊收费收据、费用清单、门诊病历复印件、处方、特殊病大额门诊专用卡、医疗证、身份证。
十一、2015年新农合政策更惠民。
1、封顶线由上年的10万元提高到12万元;
2、提高基本药物(10%)和中医药(5%)的补偿比例。
3、国家各级财政补助标准由上年的320元/人提高到380元/人,个人筹资总额由390元提高到490。
4、区级、市级、市三(省)级、省级以上定点医疗机构住院补偿比分别提高5个百分点。
5、重大疾病救治种类由20种增加到22种。
6、一般门诊补偿比提高5个百分点。
7、正常分娩补偿由上年的300元提高到500元等。
十二、新生儿如何享受新农合待遇?
介于本年缴费期之后和下年缴费期之前出生的新生儿,未赶上本年缴费期,故可随参合父母任意一方享受新农合待遇,本人可不再缴纳参合费,该待遇只限当年。
十三、参合患者门诊费用如何报销?
参合农民须持《合作医疗证》、《身份证》到所在乡、村两级定点医疗机构就诊,发生的门诊医药费用,按50%报销,每年每人最多报销100元,可以户为单位共同使用,以户封顶。此费用由就诊单位,按规定先行垫付所补偿资金,给予即报,并在参合农民《合作医疗证》上注明补偿金额,后将《合作医疗证》、《身份证》归还参合患者本人,医疗机构不得扣押,不得侵害参合农民个人利益。
十四、新农合不予补偿的情况有哪些?
1、在非定点医疗机构及营利性医疗机构(私立医院)就诊发生的医疗费用;
2、未办理转诊手续,擅自到区外医疗机构就诊产生的费用;
3、因工(公)伤、打架斗殴、交通事故、刑事犯罪、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等所产生的费用;
4、《河北省新农合报销药物目录》和《河北省新农合诊疗项目补偿规定》以外的药品和诊疗项目所产生的费用;
5、计划外生育(包括自然和病理分娩);
6、出国和赴港、奥、台地区发生的医疗费用;
7、各种医疗技术鉴定,司法鉴定,工伤、伤残鉴定,计划生育病残儿鉴定等。
十五、报销的时间限制?
当年住院就诊的参合患者,在符合要求的非即报医院就医,必须在本年度12月31日之前到新农合管理中心提交报销资料过期不予报销
十六、什么是重大疾病救治?
对患有对儿童先天性心脏病、白血病,妇女宫颈癌、乳腺癌,重性精神病,终末期肾病肾透析,耐多药肺结核,艾滋病机会性感染,肺癌,食道癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,慢性粒细胞白血病,急性心肌梗塞,脑梗死,血友病,Ⅰ型糖尿病,甲亢,唇腭裂,儿童苯丙酮尿症、尿道下裂22种疾病符合要求并经审批后在指定医疗机构进行规定治疗的,按照省卫计委下发的实施方案进行报销。
十七、参合患者住院报销需要提交哪些材料?
普通住院的患者报销时需提供住院病历复印件、诊断证明原件、收费收据原件、住院费用汇总清单、转诊审批表、《合作医疗证》、身份证,以上由医院提供的材料均需盖医院医疗专章。住院分娩的还需提供准生证。意外伤害患者需在入院后5个工作日内到下花园区新农合管理中心进行意外伤害登记和审批,超过时限不予报销;重大疾病患者入院确诊后,经住院医生告知,提前到区合管中心办理重大疾病审批手续。
十八、骗取农合基金要承担的后果?
参合农村居民冒名顶替、弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取农合基金的,农合不予报销,并取消其农合待遇;已经报销的,予以追回,并报送公安等司法机关进行处理。
十九、意外伤害报销如何办理?
如转诊疾病为意外伤害,家属或监护人必须持病人《合作医疗证》、《身份证》、《急诊诊断证明》(或居住、打工证明)在入院(依据《诊断证明》时间)5个工作日内到区合作医疗管理中心办理外伤审批登记。未按时限办理外伤审批手续,或经调查核实不属于农合补偿范围的情况,不予补偿。
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